索引號(hào) | 640201001/2020-03462 | 文號(hào) | 石政辦發(fā)﹝2018﹞99號(hào) | 生成日期 | 2018年07月19日 |
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公開方式 | 主動(dòng)公開 | 所屬機(jī)構(gòu) | 石嘴山市政府辦 | 責(zé)任部門 | 石嘴山市政府辦 |
石嘴山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《石嘴山市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》的通知
石政辦發(fā)﹝2018﹞99號(hào)
三縣區(qū)人民政府,市政府各部門、直屬單位,中央、自治區(qū)駐石各單位:
現(xiàn)將《石嘴山市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真抓好落實(shí)。
石嘴山市人民政府辦公室
2018年7月13日
石嘴山市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案
為進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革,更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用,保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、提高醫(yī)?;鹗褂眯剩鶕?jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))、自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》(寧政辦發(fā)〔2018〕4號(hào))等文件精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定實(shí)施方案如下。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神,按照黨中央、國(guó)務(wù)院和自治區(qū)黨委、人民政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作部署,深入落實(shí)全國(guó)及自治區(qū)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神,建立并不斷完善符合我市市情和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系。通過實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革,建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制,激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力,引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī),支持建立分級(jí)診療模式,促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展,保障參保人員權(quán)益,推動(dòng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)健康發(fā)展。
二、實(shí)施范圍
本實(shí)施方案適用于全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付方式改革。
三、工作目標(biāo)
健全通過醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)約束醫(yī)療行為及控制醫(yī)療費(fèi)用的體制機(jī)制,建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。2018年起,進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?;痤A(yù)算管理,全面推行以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。到2020年,醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù),全市范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式,按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
四、主要任務(wù)
(一)加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)?;痤A(yù)算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?;鹗罩ьA(yù)算。結(jié)合醫(yī)?;痤A(yù)算管理完善總額控制辦法并向社會(huì)公開,提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性,推進(jìn)醫(yī)保基金收支決算公開,接受社會(huì)監(jiān)督。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量,根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償,保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)醫(yī)?;疬\(yùn)行情況進(jìn)行分析,加強(qiáng)醫(yī)?;痫L(fēng)險(xiǎn)管控。
(二)實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式在利益調(diào)節(jié)、資源配置、成本控制、激勵(lì)創(chuàng)新等方面的政策引導(dǎo)作用,普遍建立適應(yīng)不同人群、不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù),進(jìn)一步完善總額控制下的按病種分值、按人頭、按床日等付費(fèi)制度,細(xì)化考核指標(biāo),提升精細(xì)化管理水平。其中的結(jié)算方式,住院分娩按人頭付費(fèi)、精神疾病患者住院按床日付費(fèi)、腎病門診透析按服務(wù)項(xiàng)目包干。
(三)重點(diǎn)推進(jìn)按病種分值付費(fèi)。逐步完善我市總額控制下按病種分值付費(fèi)政策體系,科學(xué)設(shè)置調(diào)整病種分值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)、病種分類編碼。建立協(xié)調(diào)機(jī)制,加快提升醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理水平,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間良性競(jìng)爭(zhēng),激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理??刂漆t(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān),維護(hù)醫(yī)?;鹌椒€(wěn)運(yùn)行。
(四)推行按病種付費(fèi)。按照“先易后難、逐步擴(kuò)大”的原則,選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)相對(duì)成熟的疾病開展按病種付費(fèi)。我市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議公立醫(yī)院(含自治區(qū)屬醫(yī)院、縣級(jí)公立醫(yī)院)開展單病種付費(fèi)項(xiàng)目合計(jì)不少于100個(gè)。做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)政策銜接工作,合理確定收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),由醫(yī)?;鸷蛡€(gè)人共同分擔(dān)。將符合行業(yè)規(guī)范的日間手術(shù)適時(shí)納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,合理測(cè)算和確定付費(fèi)價(jià)格及支付辦法。
(五)完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè),落實(shí)好基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生簽約服務(wù)。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi),促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。明確按人頭付費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)范圍,保障醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)用按規(guī)定支付。鞏固城鄉(xiāng)居民住院分娩、腎透析門診大病等醫(yī)療費(fèi)用按人頭付費(fèi)及精神疾病按床日付費(fèi)的成果。加強(qiáng)對(duì)因精神疾病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的相關(guān)涉及疾病按床日付費(fèi)的考核評(píng)估。
(六)強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理,將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn),分類完善考核評(píng)價(jià)體系,將考核結(jié)果與醫(yī)?;鹬Ц稈煦^。探索實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變,從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變,從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。繼續(xù)鞏固醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信管理成果,將醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布,促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理。
(七)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制,控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。推行臨床路徑管理,提高診療行為透明度。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn),減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制,將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開,接受社會(huì)監(jiān)督,并為參保人員就醫(yī)提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系,體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè),提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力,引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診。
五、組織保障
(一)加強(qiáng)協(xié)調(diào),同步推進(jìn)。市人社部門要牽頭推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革,加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理,合理規(guī)范調(diào)整待遇政策,按照國(guó)家、自治區(qū)相關(guān)要求做好藥品和醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作,會(huì)同市衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)部門做好按病種收費(fèi)和付費(fèi)的銜接工作;市衛(wèi)生計(jì)生部門要加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管及醫(yī)療費(fèi)用的控制,規(guī)范病案首頁管理,實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病分類編碼、醫(yī)療服務(wù)操作編碼的統(tǒng)一,完善臨床路徑管理,指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面開展臨床路徑管理工作;市發(fā)改、財(cái)政、物價(jià)、社保等部門要加強(qiáng)協(xié)作,同步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。
(二)加強(qiáng)評(píng)估,穩(wěn)步實(shí)施。市政府有關(guān)部門(單位)要根據(jù)各自職能開展改革效果評(píng)估,對(duì)改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評(píng)估,通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)支付方式改革進(jìn)程中存在的問題并予以解決;要不斷總結(jié)適合我市的經(jīng)驗(yàn)做法,持續(xù)探索創(chuàng)新;要高度重視支付方式改革對(duì)于特殊群體的影響,避免出現(xiàn)相關(guān)問題;要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?;鹬Ц墩急容^高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo),妥善做好支付方式改革的全面銜接工作。
(三)加強(qiáng)宣傳,正確引導(dǎo)。醫(yī)保支付方式改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期而復(fù)雜的系統(tǒng)工程,三縣區(qū)及有關(guān)部門(單位)要加強(qiáng)政策解讀和宣傳,正確引導(dǎo)輿論,妥善回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,爭(zhēng)取各方理解和支持,促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為,提高醫(yī)?;鸬氖褂眯?。
抄送:市委各部門,市人大常委會(huì)辦公室,市政協(xié)辦公室,市中級(jí)人民法院、人民檢察院,石嘴山軍分區(qū),市武警支隊(duì)、市消防支隊(duì)。
各人民團(tuán)體,各民主黨派石嘴山市委員會(huì)。
石嘴山市人民政府辦公室
2018年7月16日印發(fā)